PŘIHLÁŠKA DO ČESKÉ HERPETOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

1.	Příjmení, jméno, titul: ………………………………………………………………………………..

datum narození:……………………………………………………………………………………...

2.	Bydliště: ……………………………………………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………………………………………………………………...

3.	Adresa do zaměstnání: ………………………………………………………………………………

                                            .……………………………………………………………………………...

       Telefon: ……………………………………………………………………………………………...

4.	E-mail: ……………………………………………………………………………………………….

5.	Specializace: …………………………………………………………………………………………

6.	Adresa pro korespondenci: …………………………………………………………………………..

                                                   ………………………………………………………………….………

Zavazuji se dodržovat stanovy České herpetologické společnosti.

Datum………………………………………               Podpis……………………………………………

Vyjádření Rady Společnosti: